NOTA IMPORTANTE: Para dar inicio a la gestión del paciente deben completarse todos los campos requeridos en el formulario.
FECHA SOLICITUD: *
NOMBRES: *			APELLIDOS: *
RUT: *			EDAD: *	años
FECHA NACIMIENTO: *
CORREO ELECTRÓNICO: *			TELÉFONO: *
DIRECCIÓN: *			NÚMERO: *
COMUNA: *			CIUDAD: *
ISAPRE: *			APODERADO: *
TELÉFONO APODERADO: *

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA*

DIAGNÓSTICOS
EJE I: *			EJE II: *
EJE III: *			EJE IV: *
EJE V: *

MOTIVOS HOSPITALIZACIÓN*

OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA HOSPITALIZACIÓN*

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NOMBRE COMPLETO PACIENTE: *

RUT: *

TIPO HOSPITALIZACIÓN: *       Cerrada (Corta Estadía) Diurna

¿LA CAUSA PRINCIPAL DE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE ES UNA DE LAS PATOLOGÍAS CUBIERTAS POR EL PLAN GES?*
NO SÍ	¿CUAL?      DEPRESIÓN GRAVE    ESQUIZOFRENIA    TRASTORNO BIPOLAR

SI LA HOSPITALIZACIÓN ES CUBIERTA POR EL PLAN GES*
	SE LE EXPLICA CLARAMENTE AL PACIENTE QUE DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN SERÁ EVALUADO POR OTRO PSIQUIATRA, QUIEN ESTARÁ A CARGO DE SU MANEJO CLÍNICO (EVALUACIONES DIAGNÓSTICAS, PRESCRIPCIONES, TERAPÉUTICAS, ETC.)

SI LA HOSPITALIZACIÓN NO ES CUBIERTA POR EL PLAN GES*
	SE LE INDICA CLARAMENTE AL PACIENTE QUE LA SINTOMATOLOGÍA QUE MOTIVA SU HOSPITALIZACIÓN NO ES SECUNDARIA A SU PATOLOGÍA GES POR LO QUE SU HOSPITALIZACIÓN NO SERÁ CUBIERTA POR EL PLAN GES
	SE LE INDICA CLARAMENTE AL PACIENTE QUE DEBERÁ CONSULTAR A SU ISAPRE, EN RELACIÓN A LOS CONVENIOS GENERALES QUE MANTIENEN CON CLÍNICAS PSIQUÍATRICAS, YA QUE SU HOSPITALIZACIÓN SERÁ CUBIERTA DE ACUERDO A PLAN DE SALUD QUE CONTRATÓ EN SU ISAPRE

INDICACIONES MÉDICAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES(Frecuencia): *		TIPO DE RÉGIMEN ALIMENTARIO: *
TIPO DE REPOSO: *		OTROS:
REQUIERE CUIDADOR/A: *	SI    NO
MEDICAMENTOS FÁRMACO DOSIS HORARIO VÍA
MEDICAMENTOS SOS

Datos Médico Derivador:
RUT: *			NOMBRE COMPLETO: *
CORREO ELECTRÓNICO: *			TELÉFONO: