FORMULARIO DE SOLICITUD DE TEC AMBULATORIO
NOTA IMPORTANTE:
Para dar inicio a la gestión del paciente deben completarse todos los campos requeridos en el formulario.
FECHA SOLICITUD:
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NOMBRES:
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APELLIDOS:
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RUT:
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EDAD:
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años
FECHA NACIMIENTO:
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CORREO ELECTRÓNICO:
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TELÉFONO:
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DIRECCIÓN:
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NÚMERO:
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COMUNA:
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CIUDAD:
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ISAPRE:
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APODERADO:
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TELÉFONO APODERADO:
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DESCRIPCIÓN EXAMANES ALTERADOS
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OTROS ANTECEDENTES MÉDICOS O QUIRÚRGICOS
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(Describir si existen contraindicaciones relativas para TEC)
Número de sesiones asignadas:
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¿Se ha realizado sesiones de TEC previas?
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NO
SI
Peso:
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Talla:
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Medicamentos
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EXAMENES REQUERIDOS
> ELECTROCARDIOGRAMA
> ELECTROENCEFALOGRAMA
> HEMOGRAMA
> GLICEMIA
> PERFIL TIROIDEO
> ORINA COMPLETA
DIAGNÓSTICO:
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Datos Médico Derivador:
RUT:
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NOMBRE COMPLETO:
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CORREO ELECTRÓNICO:
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TELÉFONO: